EVALUACIONES DE SEGURIDAD MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DEL MÉTODO DE LA “MATRIZ DE RIESGO” EN TRATAMIENTOS DE RADIOTERAPIA

Resumen

Introducción: La calidad de un tratamiento de radioterapia esta ligada a factores multidisciplinarios que necesitan tenerse en cuenta de forma combinada siempre que se realice una evaluación de la seguridad. Conociendo los accidentes ocurridos en esta área, y para garantizar su prevención, se deben controlar las causas y secuencias que pudieran conducirnos a ellos, por lo que es necesario hacer evaluaciones periódicas de la misma. Objetivos: Realizar la evaluación de la seguridad al proceso de tratamiento de un servicio de radioterapia e identificar las causas y consecuencias que pueden provocar estas exposiciones accidentales, para pacientes, trabajador o público, desde la instalación del equipo, hasta la culminación del tratamiento.Metodología: Se utilizó el método de la Matriz de Riesgo, utilizando el sistema SEVRRA realizado por la Comisión Nacional de Seguridad Nuclear y Salvaguardias de México, este permite realizar un análisis combinado de la frecuencia de ocurrencia del suceso iniciador, la probabilidad de errores humanos o fallas de barreras y la gravedad de las consecuencias, facilitando. la identificación del riesgo asociado a los procedimientos de radioterapia. El método establece prioridades para la administración del mismo e identifica las principales causas que pudieran provocar exposiciones accidentales, permite prevenir la ocurrencia de accidentes utilizando criterios de riesgo que toman en cuenta la probabilidad y magnitud de las exposiciones potenciales. Este método, aunque no permite cuantificar el riesgo numéricamente, hace posible clasificarlo en niveles, lo cual resulta suficiente para establecer prioridades, sin realizar análisis de riesgos más precisos pero más costosos. Resultados: Como resultado obtuvimos que para el Co60 el 77 % de los tratamientos, se realiza con riesgo bajo o medio y el 23 % con riesgo alto; la carga de trabajo, que en nuestro caso es alta, interviene directamente en 46 iniciadores, en segundo y tercer lugar, la no realización de una imagen portal en la primera sección de tratamiento y en el seguimiento semanal, como un reductor de consecuencias, pero estos no son sucesos con consecuencias catastróficas, excepto el relacionado con la planificación manual de tratamientos. De todos los sucesos analizados solo uno tiene incidencia para el trabajador. Para el LINAC solo el 7 % representa el riego alto, y no tiene relación con sucesos de consecuencias graves o catastróficas, no contar con la dosimetría in vivo, es la barrera que mayor contribuye a ello, ya sea en la primera sesión de tratamiento o en el seguimiento semanal, el otro de mayor influencia, es no contar con un programa de mantenimiento programado como reductor de frecuencia. Conclusión: Se realizó la evaluación de la seguridad al servicio y se identificaron las principales causas que pueden provocar exposiciones accidentales, los puntos vulnerables, relacionados con el tratamiento que se brinda, se trabaja sobre ellos, para lograr disminuir los iniciadores con riesgo alto y garantizar que los que se evaluaron con riesgo medio no evoluciones a la categoría superior. El trabajo demostró que los errores humanos son la principal causa que puede desencadenar una secuencia accidental de riesgo alto.